Желудочно-кишечные кровотечения



Желудочные и кишечные кровотечения смогут быть осложнениями многих болезней, ухудшающими их течение и прогноз. Далеко не всегда удаётся установить обстоятельство кровотечения, в случае если заведомо неизвестно о хроническом заболевании. В таких случаях ограничиваются уточнением локализации и выраженности кровотечения, принимают неспециализированные и, по возможности, местные меры для остановки кровотечения и борьбы с последствиями кровопотери.

Желудочно-кишечные кровотечения

Обстоятельства желудочно-кишечных кровотечений

Известно более огромное обстоятельств желудочно-кишечных кровотечений, основными из них являются:

  1. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: хроническая язва, острый гастрит и дуоденит, опухоли и др.
  2. Болезни пищевода: рак, пептическая язва пищевода, пептический эзофагит. разрыв пищевода, варикозное расширение вен пищевода и др.
  3. Болезни кишечника: опухоли, язвенный колит. энтерит. дивертикул, геморрой и др.
  4. Другие болезни: геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, цинга, аутоинтоксикация (уремия. холемия) и др.

Наиболее нередкими обстоятельствами острых желудочно-кишечных кровотечений являются язва желудка (20—22%), двенадцатиперстной кишки (30—35%), геморрагические гастриты и дуодениты (16—18%), злокачественные опухоли желудка (13—15%), варикозно расширенные вены пищевода при циррозе печени (6—8%).

Желудочно-кишечные кровотечения

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Клиническая картина острых желудочно-кишечных кровотечений складывается из скрытого периода и периода внешних проявлений кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения

Скрытый период характеризуется неспециализированными показателями кровопотери: слабость, холодный пот, головокружение. шум в ушах. тошнота, сухость во рту. Смогут наблюдаться обморочные состояния, озноб, мушки и круги перед глазами. Понижается артериальное давление, значительно уменьшается наполнение пульса, неспешно увеличивается тахикардия. При любом немотивированном безболевом коллапсе, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов имеется предлог для подозрений на желудочное либо кишечное кровотечение. Скрытый период при массивных кровотечениях достаточно маленький и более продолжительный при умеренном темпе кровотечения.

Внешние симптомы кровотечения - кровавая рвота и дёгтеобразный стул. Темперамент рвотных масс и стула имеет значение для дифференциальной диагностики. В частности, рвота малоизменённой кровью появляется при обильном кровотечении из сосудов желудка (язва, опухоль, геморрагический гастрит и др.). Рвота кофейной гущей чаще отмечается при острых кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, и при маленьких кровотечениях. В этих обстоятельствах под действием соляной кислоты гемоглобин преобразовывается в солянокислый гематин, окрашивающий рвотные массы в коричневый цвет. При срыгивании (рвоте) полным ртом чёрной кровью со сгустками возможно заподозрить кровотечение из варикозных вен пищевода либо кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени.

Желудочно-кишечные кровотечения

Мелена - тёмный стул - сопровождает все острые желудочные и кишечные кровотечения. В кишечнике кровь разлагается с образованием сернистого железа, имеющего чёрный цвет. Наличие дёгтеобразного стула говорит о долгом нахождении большого количества крови в высоких отделах кишечника. Тёмно-вишнёвая окраска стула — итог или стремительного пассажа крови по кишечнику, или — показатель кровотечения в нижних его отделах. Обнаружение на оформленном кале примесей алой крови, появление её за началом дефекации показывает на кровотечение из дистальных отделов толстого кишечника. Такое явление отмечается чаще при геморрое и трещине прямой кишки, и при кровоточащих опухолях и полипах этих отделов кишечника. При поносе испражнения постоянно бывают окрашены в красный цвет, независимо от того на каком уроне расположен источник кровотечения.



Лечение желудочных и кишечных кровотечений

Лечение желудочных и кишечных кровотечений предусматривает срочную госпитализацию в хирургическое отделение. Терапия начинается со стандартной триады: мороз, голод и покой. Консервативное лечение выполняют до установления источника кровотечения, что в будущем и определяет выбор терапевтической тактики. При кровотечении, появившемся на фоне гипертонического криза, нужно купировать криз. Категорически противопоказано вводить вазопрессоры при пониженном артериальном давлении, потому, что увеличение артериального давления усилит кровотечение, одновременно с этим, периферический ангиоспазм ухудшит тканевой кровоток и усилит гипоксию тканей.

Ведущим в комплексной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений есть переливание крови и разных кровезамещающих препаратов. Ответственной задачей лечения есть компенсация недостатка объёма циркулирующей крови и её компонентов до операции. Объём инфузионной терапии определяется степенью кровопотери.

При лёгкой степени кровопотери больной не испытывает недостаток в переливании крови. Ему назначают гемостатические препараты (викасол внутримышечно по 2 мл 2 раза вдень, внутривенное вливание 200—250 мл 1% раствора кальция хлорида и др.). Эти препараты вводятся довольно часто традиционно, потому, что викасол не есть средством экстренного действия и действен только при К-витаминзависимых коагулопатиях, а обширно рекомендуемое введение хлорида кальция может навредить, потому, что вызываемое им расширение сосудов может вопреки ожиданию усилить кровотечение.

При кровопотере средней тяжести, кроме введения гемостатических средств, назначают переливание 600—1000 мл крови. При необходимости на следующий сутки вливание повторяют. Наровне с этим переливают плазмозамещающие растворы в объёме 500—1000 мл.

При тяжёлой степени кровопотери объём гемотрансфузии может быть около 750—1500 мл и более. Рекомендуется переливать свежецитратную кровь либо ранних сроков хранения (1—5 дней) консервированную кровь капельным способом медленным либо средним темпом. При тяжёлом коллаптоидном состоянии больного гемотрансфузия проводится стремительным темпом либо струйно. Наряду с этим смогут использоваться плазма, желатиноль, белковые препараты крови, плазмозамещающие растворы (полиглюкин, рондекс, реоглюман и др.).

В комплексе неспециализированных гемостатических мероприятий используются внутривенные трансфузии эпсилонаминокапроновойкислоты (100—200 мл 5% раствора), амбена (5 мл 1% раствора), аскорбиновой кислоты (до 10 мл 5% раствора). Заметным гемостатическим действием владеет этамзилат (дицинон). Его возможно вводить внутримышечно либо внутривенно по 2—4 мл (250—500 мг). При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях используется адроксон (1—2 мл 0,025% раствора внутримышечно). Желатин используют при разных кровотечениях. 10—50 мл 10% раствора вводят под кожу бедра, в вену — 0,1—1 мл/кг. Возможно применять кроме этого гипертонический 10% раствор хлорида натрия — 10—20 мл внутривенно. Наровне с неспециализированными гемостатическими мероприятиями при кишечных и желудочных кровотечениях используют ингибиторы протеолитических ферментов, потому, что они владеют антифибринолитическим действием.

При желудочных и пищеводных кровотечениях используют вовнутрь гемостатические губки, сухой тромбин, гемофобин, раствор адроксона. В последние годы удачно используются способы местного действия на протяжении лечебной эндоскопии.

Желудочно-кишечные кровотечения

Золотым стандартом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются в настоящее время эндоскопические способы, включающие теплокоагуляцию, биополярную электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию и инъекционную терапию, но в 5—10% случаев они не дают достаточного результата.

Новым подходом к лечению желудочно-кишечного кровотечения, не обусловленного варикозным расширением вена пищевода, есть использование аналога соматостатина окреотида. Окреотид (сандостатин) может рассматриваться как средство выбора в купировании язвенного кровотечения, особенно в тех случаях, в то время, когда отсутствует возможность провести эндоскопическое изучение.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, кроме этого, вводят внутривенно капельно питуитрин (20 ЕД в 200—300 мл 5% раствора глюкозы либо изотонического раствора натрия хлорида). Питуитрин снижает давление в воротной вене и содействует остановке кровотечения. При неэффективности данной меры используется зонд Блекмора, разрешающий сдавливать дистальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Учитывая, что у больных циррозом печени на фоне кровотечения быстро прогрессирует печёночная недостаточность и начинается печёночная кома, направляться сходу затевать интенсивное лечение печёночной недостаточности. Понижение концентрации фибриногена в крови ниже 1 г/л есть прямым показанием для трансфузии этого препарата.

Вопрос об своевременном вмешательстве решается в течение первых, максимум - вторых дней от начала кровотечения, в случае если его не удалось остановить.

Строгий постельный режим назначается сроком на 10-12 дней, по окончании чего больному разрешают сидеть в кровати. Полное голодание, в большинстве случаев, ограничивается периодом шока. Больной должен как возможно раньше начать выпивать, сначала физиологический раствор, наполовину разведённый водой либо не сильный сладким чаем. Жидкость дают любой час по 50 мл. На следующий день по окончании остановки кровотечения пищу дают малыми порциями 5—6 ежедневно. Пища должна быть полноценной по энергоценности и белково-витаминному составу, щадящей для желудочно-кишечного тракта и охлаждённой. Она включает свежий белый хлеб без корки, протёртые каши, пюре, сметану, яйца, сливочное масло (диета Мейленграхта), в будущем неспешно переходят к столу No 1 (см. Диета №1 по Певзнеру ).

Для уменьшения явлений энцефалопатии и интоксикации разложившейся кровью выполняют очищение кишечника простыми очистительными и масляными клизмами.

По данным А.А. Мартынова

Статьи по теме